Form ini ditujukan untuk keperluan self-assessment terhadap COVID-19 dan bukan untuk menggantikan pemeriksaan swab test, rapid test, dan diagnosis medis. Harap mengisi form berikut dengan benar dan jujur.
Data yang Anda berikan terjamin kerahasiaannya dan tidak akan dibagikan kepada pihak lain.

Terima kasih.

Jika ada pertanyaan, silakan kirim surel ke selfcovid19@gmail.com